Direction des Espaces Verts et de l'Environnement
Service des Cimetières

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Le projet d'aménagement doit recevoir l'aval de l'Architecte des Bâtimes de France :
oui non

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Les travaux sont réalisés conformément aux prescriptions techniques ci-contre, et sous la responsabilité du déclarant. Si le déclarant 'est pas l'unique concessionnaire ou ayant droit reconnu, il certifie avoir recueilli l'accord unanime des indivisaires pour l'exécution des travaux demandés.

(1) Rayez la mention inutile

Joindre copie d'un document officiel d'identité en cours de validité

Bulletin de déclaration de travaux

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Je soussigné(e),
M. Mme (1)
Nom : Prénom :
Nom de naissance :
Demeurant :
Code postal : Commune :

en qualité de concessionnaire ayant droit reconnu

de la concession
numéro :
cimetière
nom du concessionnaire

déclare autoriser
entrepreneur :
adresse :
code postal : commune :

à exécuter les travaux suivants :

Aménagement souterrain

type d'aménagement fausse case caveau case en sous-oeubre
intervention : construction démolition et évacuation des gravats
matériau : béton ciment meulière
modèle : coulé monobloc ferraillé modules préfabriqués
nombre de places : cases descente(s) tiroir(s)

Bornage de la sépulture

pose d'un cadre monolithe (sépulture de pleine terre)/
pose d'un jeu de quatre semelles (en surplomb d'un caveau ou d'une fausse case) matériau : granit marbre pierre ciment

Monument funéraire

intervention pose démontage démolition et évacuation des gravats
remise à niveau enlèvement et sortie

descriptif sommaire

matériau

Plaque ou objet décoratif

intervention scellement descellement
procédé :

Entretien et nettoyage

nettoyage (procédé):
plantations :
réfection des joints :
travaux divers (à préciser) :