Bon de travaux

Numéro :

Localisation de la sépulture
Division
Section
Ligne
Tombe/cadastre

Références de la sépulture

Autorisation de gravure

Le conservateur soussigne, vu la présente déclaration, autorise l'inscription sur le monument funéraire.

Date :

Le conservateur :

(1) Rayez la mention inutile

Joindre copie d'un document officiel d'identité en cours de validité

Bulletin de déclaration de gravure

Je soussigné(e),
Nom de naissance : M. Mme (1)
Nom d'usage (si différent) :
Prénom :
Demeurant :
Code postal : Commune :

en qualité de concessionnaire ayant droit reconnu

de la concession
numéro :
cimetière
nom du concessionnaire

déclare autoriser
entrepreneur :
adresse :
code postal : commune :

à exécuter la gravure :

des références de la concession (indiquées ci-contre)

des inscriptions suivantes (indiquées ci-contre)

Lorsque l'inscription est régidée en langue étrangère ou vernaculaire, la demande de gravure est accompagnée de sa transcription en français par un traducteur assermenté.

Police de caractères :
Taille de caractères :
Rechampi :

Si le déclarant n'est pas l'unique concessionnaire ou ayant droit reconnu, le certifie avoir recueilli l'accord unanime des indivisaires pour l'exécution des travaux demandés.

Le déclarant,

L'entrepreneur,