Direction des Espaces Verts et de l'Environnement Service des Cimetières
Bon de travaux
Numéro :
Localisation de la sépulture
Division
Section
Ligne
Tombe/cadastre
Références de la sépulture
Autorisation de gravure
Le conservateur soussigne, vu la présente déclaration, autorise l'inscription sur le monument funéraire.
Date :
Le conservateur :
(1) Rayez la mention inutile
Joindre copie d'un document officiel d'identité en cours de validité
Bulletin de déclaration de gravure
Je soussigné(e),
Nom de naissance : M. Mme (1)
Nom d'usage (si différent) :
Prénom :
Demeurant :
Code postal : Commune :
en qualité de concessionnaire ayant droit reconnu
de la concession numéro : cimetière nom du concessionnaire
déclare autoriser
entrepreneur :
adresse :
code postal : commune :
à exécuter la gravure :
des références de la concession (indiquées ci-contre)
des inscriptions suivantes (indiquées ci-contre)
Lorsque l'inscription est régidée en langue étrangère ou vernaculaire, la demande de gravure est accompagnée de sa transcription en français par un traducteur assermenté.
Police de caractères :
Taille de caractères :
Rechampi :
Si le déclarant n'est pas l'unique concessionnaire ou ayant droit reconnu, le certifie avoir recueilli l'accord unanime des indivisaires pour l'exécution des travaux demandés.
Le déclarant,
L'entrepreneur,
mairie de Paris (DEVE) - Service des cimetières - Bon de gravure - 2022